Bajpas ne odlazi u istoriju

Da pacijenti, čije srce polako popušta, a krvni sudovi propadaju, pa žive u strahu od pretećeg infarkta, mogu da biraju, uvek bi se radije odlučili za ugradnju stenta, nego za kardiohiruršku operaciju. Ugradnja stenta je elegantna intervencija, bez otvaranja grudnog koša, posle koje se iz bolnice na kućno lečenje odlazi već posle dva, tri dana. Interventni kardiolog će „otpušiti” zakrečeni krvni sud, bez otvaranja grudnog koša, posebnim kateterima i žicama.

Ali, nekada je za pacijenta jedino rešenje bajpas operacija, intervencija koju radi kardiohirurg, premošćavajući graftom od vene s noge ili od arterije nastalo začepljenje. U stvari, odluku o tome da li je pacijentu dovoljno ugraditi stent ili je potrebna složena kardiohirurška operacija na srcu da bi se zakrečeni krvni sudovi otvorili, uvek bi trebalo da donese kardiohirurški konzilijum na osnovu snimka koronarografije i drugih rezultata.

Nekada se ne može izbeći

Ukoliko su suženja krvnih sudova koronarnih arterija blaga ili srednje složena, stent je dobar izbor. To je i lakše dostupno, u Srbiji ima i sve više angio-sala i dovoljno obučenih lekara da rade ovu metodu. Međutim, doajen naše kardiohirurgije, prof. dr Miljko Ristić, upozorava da se ovde ne sme ići linijom manjeg otpora. On tvrdi da ugradnja stenta sve više postaje moda i da se pacijentima u nekim slučajevima prećuti da će bolje, dugoročne rezultate dati hirurška intervencija premošćavanja krvnih sudova ili bajpas.

– Bajpas nije pregazilo vreme. Broj pacijenata kojima je ova operacija potrebna se iz godine u godinu povećava. Uvedene su razne nove metode: dilatacije, stentovi, ali, za sada, aortokoronarni bajpas ostaje metoda broj jedan za pacijente kojima je potrebna revaskularizacija, odnosno neka rekonstrukcija krvnog suda – navodi za „Magazin”dr Ristić.

Da shvatimo kada je pacijentu potrebna ugradnja stentova, a kad postoje indikacije za bajpas, dr Ristić slikovito opisuje koronarnu krvnu mrežu kao stablo s mnogo grana. Kroz glavno stablo protiče najveći deo krvi, i bočne grane su jake, dok su na kraju krošnje oni sitniji krvni sudovi.

– Na toj mreži krvne vaskularizacije može da dođe do suženja na glavnom stablu, što je jako opasno ili do suženja na nekoj manjoj grani. Teoretski, stentovi bi mogli da zamene sve vrste kardiohirurških intervencija, ali je u praksi to nemoguće. Stent, cevčica različite dužine – od dva, tri milimetra, pa do dva i više santimetara, postavlja se na mesto suženja krvne arterije. Pod velikim pritiskom stent se postavlja na mesto suženja i kalcijum iz zida na tom mestu se jednim delom smrvi i deo tog kalcijuma neretko odlazi u periferne krvne sudove, pa se ponekad dogodi infarkt. Mnogo je bilo kongresa, stručnih radova u kojima se diskutovalo da li je za pacijenta bolji stent ili aortokoronarni bajpas, koji može da se radi uvek i tamo gde je predviđen stent. Ali stent ne može da se radi za sve indikacije koje su predviđene za bajpas – objašnjava dr Ristić.

On dodaje i da kada je suženje krvnog suda veće od 70 odsto, takav pacijent je kandidat za bajpas. Ranije su muškarci bili mnogo brojniji među pacijentima kojima je potrebna ova operacija. Sada su se žene izjednačile s muškarcima, jer su pod jednakim hroničnim stresom, puše... Kandidati su i gojazni, pušači, ali i ljudi koji nemaju višak kilograma, ali imaju godinama povećane vrednosti holesterola i triglicerida, masnoća u krvi koje se talože na zid krvnog suda i automatski sužavaju njegov volumen.

Naravno da kratak boravak u bolnici, brz oporavak, kao i lokalna anestezija privlače pacijente, ali naš sagovornik naglašava da pacijent mora da bude upoznat sa svim mogućima komplikacijama i ugradnje stentova i kardiohirurške intervencije. Slično se, dodaje, događa i sa zamenom srčanih zalistaka: umesto na klasičan način, rade se intervencije bez otvaranja grudnog koša, takozvanom TAVI metodom, a one su predviđene, tvrdi dr Ristić, za pacijente koji bi teško podneli klasičnu operaciju, uz opštu anesteziju, a pritom imaju pridružene bolesti – maligno oboljenje, teške promene na plućima pacijenta .

– Sve to deluje privlačno, pacijent dolazi ujutru u bolnicu, ako je ustanova ekspeditivna, sutradan ide kući. Ipak se nove metode ne mogu forsirati po svaku cenu, a komplikacije se pišu „sitnim slovima”. Kod operacija bez reza događa se da fragmenti kalcijuma odlaze ka mozgu i stvaraju potencijalno komplikacije opasne po život – upozorava dr Ristić.

Ali, ne može da se zanemari još jedna činjenica: na bajpas se čeka mnogo duže nego na ugradnju stenta. Zašto je to tako, da li nedostaje kardiohirurga? Pacijenti i po pola godine čekaju na ovu operaciju uprkos jasno postavljenim indikacijama, traže vezu, brinu da li će dočekati intervenciju. Zato i sledi pitanje koliko dugo se može odložiti ova operacija.

– Srbija ima dobre hirurge i oni brže. Nekada su operaciju sa bajpasom mladi hirurzi dobijali da rade tek posle sedam, osam godina – profesori su je „čuvali” za sebe. Uspeh operacije ne zavisi samo od opšteg stanja pacijenta i uznapredovale bolesti već i od toga da li je bajpas urađen uz pomoć arterije ili vene. Onaj, urađen graftom od vene traje desetak godina, a od arterije i po 20 i više godina. Pacijent i o tome treba da bude informisan – kaže naš sagovornik.

Rokovi za intervenciju

A odgovor na pitanje koliko se ovakva operacija može odlagati je podugačak:

– One koji dobiju akutni infarkt i u bolnicu ih doveze Hitna pomoć operišu se naravno odmah: u toku noći ili dana, donosi se odluka da li će im biti stavljen stent ili ugrađen bajpas. Inače, svi kandidati za bajpas prolaze konzilijum sastavljen od eminentnih lekara koji odlučuju kada pacijent može da bude operisan, a da ga čekanje ne ugrozi životno. Postoje termini od 30 dana za one koji su najhitniji, za sledeći termin od 60 dana su zakazani manje hitni bolesnici, pa unutar 90 dana još jedna grupa čeka, a četvrta grupa su pacijenti koji će jednog dana ako im se pogorša bolest doći na ovu intervenciju. Međutim, mnogi ne dočekaju taj svoj termin. Zato dr Ristić apeluje na nadležne da urade dve stvari: povećaju broj kardiohirurških odeljenja ili klinika i da se u domove zdravlja vrate specijalisti kardiologije, kako je nekada bilo. Da i u domu zdravlja može da se uradi ultrazvuk srca, na klinike bi bio smanjen pritisak, a pacijenti bi pomoć dobili u pravo vreme.